非結核性抗酸菌症、肺MAC症（NTM） （呼吸器内科）
はじめに
非結核性抗酸菌症（ひけっかくせいこうさんきんしょう）や肺MAC症（はいまっくしょう）という耳慣れない疾患が増えています。肺に感染しゆっくり進行し、初期は無症状ですが、進行すると咳やたん、さらには血痰・喀血や全身倦怠感が出現する病気です。本稿では非結核性抗酸菌症や肺MAC症について解説します（秋葉直志）。
非結核性抗酸菌
非結核性抗酸菌症は抗酸菌（こうさんきん）による感染症の1つです。抗酸菌は、結核菌、非結核性抗酸菌、らい菌（ハンセン病）に大別されます。抗酸菌は、表面に蝋（ろう）様の膜があり、酸に対する抵抗力の強いため、染色しにくく染色後は脱色されにくい特徴があります。そこで抗酸菌と呼ばれています。
非結核性抗酸菌は英語表記の頭文字をとって、NTM（エヌティーエム：Non-tuberculous mycobacteria）とも呼ばれます。非結核性抗酸菌（NTM）の最も多い感染臓器は肺で、非結核性抗酸菌（NTM）による肺の感染症を肺非結核性抗酸菌症（肺NTM症）と呼んでいます。
肺非結核性抗酸菌症（肺NTM症）の原因となる非結核性抗酸菌の頻度は、日本ではマイコバクテリウム・アビウム菌（Mycobacterium avium）とマイコバクテリウム・イントラセルラー菌（Mycobacterium intracellulare）が約90%です。その他、マイコバクテリウム・カンサシ菌（Mycobacterium kansasii）、マイコバクテリウム・アブセッサス菌（Mycobacterium abscessus）などがあります。非結核性抗酸菌（NTM）は、現在150種類以上の菌種が知られています。
非結核性抗酸菌（NTM）は、結核と異なり、人から人に感染することはありません。また、非常に発育が緩徐です。
抗酸菌症の分類
| 抗酸菌症 （マイコバクテリウム） |
結核 | マイコバクテリウム・ツベルクローシス |
|---|---|---|
| 非結核性抗酸菌症 （NTM） |
マイコバクテリウム・アビウム マイコバクテリウム・イントラセルラー |
|
| マイコバクテリウム・カンサシ マイコバクテリウム・アブセッサス、他 |
||
| ハンセン病 | マイコバクテリウム・レプラエ |
肺MAC症
マイコバクテリウム・アビウムとマイコバクテリウム・イントラセルラーは別の菌種ですが、これら2つの菌種の性質が非常によく似ていることから、まとめてMAC（マック）と呼んでいます。これは、マイコバクテリウム・アビウム-イントラセルラー複合症（Mycobacterium avium-intracellulare complex）の略です。MACによる肺感染症を肺MAC症といいます。
非結核性抗酸菌症の分類
| 非結核性抗酸菌症 （NTM） |
肺MAC症 | マイコバクテリウム・アビウム マイコバクテリウム・イントラセルラー |
|---|---|---|
| その他 | マイコバクテリウム・カンサシ マイコバクテリウム・アブセッサス、他 |
中年以降の女性に特に多く、特に、中高年の女性を中心とした肺MAC症の増加が目立っています。
| 肺MAC症とはマイコバクテリウム・アビウムかマイコバクテリウム・イントラセルラーによる感染。 肺MAC症は日本非結核性抗酸菌症（NTM）の9割を占めている。 |
症状
感染初期は無症状のことが多く、健康診断などで偶然に罹患している事が見つかる場合も多くあります。
呼吸器（肺）への感染が多く、皮膚に症状を起こすこともあります。
症状は咳・痰が持続します。進行すると血痰・喀血、体重減少、呼吸困難、倦怠感などです。まれに、皮膚にも赤い発疹やしこり（肉芽腫）が出ることがあります。経年的に徐々に悪化していき、症状が出る頃には長い時間が経過していることが多いです。
感染経路
非結核性抗酸菌は、土壌、池や沼などの水系、トリやブタなどの動物といった自然環境や、浴室内や水道水などの居住環境に生息し、主な感染源として、家庭内の水回り（お風呂場、シャワーヘッドなど）や農業やガーデニングなどの際の土壌が強く疑われています。農作業やガーデニングなど、土壌暴露が多い人はやや感染率が高いと言われています。MACをはじめとした非結核性抗酸菌の多くは身近な自然界に存在しているため、完全に避けることは不可能です。
また、HIV（エイズ）感染者やその他の免疫能の低下した易感染性の方では、非結核性抗酸菌症や肺MAC症に感染し易くなります。
予防
感染経路や感染の原因が明らかになっていないことより予防は困難です。ただし、ガーデニング・農作業などの際や、水仕事をする際には、マスクを着用することを心がけることや、菌が生息しやすい家庭の水回り（お風呂場やシャワーヘッドなど）をこまめに掃除し清潔に保つことで、ある程度、感染を防ぐことができると考えます。
検査
呼吸器症状、あるいは画像検査の結果で非結核性抗酸菌症を疑い、検査を進めます。また、症状のない時期の非結核性抗酸菌症は、健康診断の検査などで偶然異常が発見されることがあります。病変の形状、分布などの評価には胸部CT検査が有用です。
胸部の異常陰影ですから、非結核性抗酸菌症以外にも様々な疾患の可能性があります。結核や肺がんなどの重要な疾患を見逃してはいけません。
細菌検査で体内に非結核性抗酸菌が存在することを証明することで診断します。ただし、非結核性抗酸菌は常在菌（環境中にも一般的にいる菌）でもあるので、細菌検査が2回以上必要となります。
痰が出る人からは痰の細菌検査をおこないますが、菌が検出されないときは胃液検査や気管支鏡検査を行います。但し、胃液検査や気管支鏡検査は患者さんに負担がかかりますから、患者さんが希望しないときは、これらの検査を行わないで胸部レントゲン検査や胸部CT検査で経過観察を行います。
胸部レントゲン検査
胸部レントゲン検査（胸部X線写真）では、異常が発見できる時と困難なことがあります。胸部レントゲン写真は胸部全体を１枚のレントゲンに投影して検査しますから、肋骨や心臓、横隔膜に重なって病変が指摘できないことがあります。また、小さな病変では指摘できません。
胸部CT検査
胸部CT検査では、肺全体を1.5mm幅から5mm幅で輪切りした画像を見ることができます。このため、病変があれば胸部レントゲン写真と異なり、確認することができます。
右肺中葉や左肺上葉の舌区に気管支拡張と小結節影、粒状影を認めると非結核性抗酸菌症を疑います。結節・気管支拡張型（中葉舌区型）と呼ばれます。中葉や左上葉以外にも病変が出現することはありますし、病変が複数の肺葉に多発することもしばしばあります。このような所見は病気のない中年の女性の肺MAC症でよく見られます。
図．右中葉（黄色）に気管支拡張症を伴った結節があります。左肺下葉舌区（赤色）にも無気肺の病変があります。
図．右上葉（黄色）に気管支拡張症を伴った充実性病変（コンソリデーション）があります。右下葉背側（青色）に病変があります。左上葉（赤色）に気道散布性陰影（気管支から吸い込まれて散らばった影）があります。
図．左上葉舌区に気管支拡張症を伴った充実性病変（コンソリデーション）があります。左下葉にも気道散布性の病変があります。
非結核性抗酸菌症に２つの型があります。一つは、結節・気管支拡張型（nodular bronchiectatic type: NB型）といい、多発性気管支拡張症に小結節の集簇が中葉と左上葉舌区に好発します。中高年の女性に多くみられます。また、線維空洞型（fibrocavitally type: FC型）は上肺野に好発する空洞を伴った病変で、喫煙男性に多いと言われています。
血液検査
血液検査を行い、抗MAC抗体の有無を検査します。抗MAC抗体はマイコバクテリウム・アビウム菌（Mycobacterium avium）とマイコバクテリウム・イントラセルラー菌（Mycobacterium intracellulare）に対する抗体です。この双方を合わせて、非結核性抗酸菌の約90%を占めているので、本検査は肺MAC症の検査として重要であり、また非結核性抗酸菌症の検査としても重要です。
細菌検査
細菌検査には塗抹検査、PCR検査、培養・同定検査、薬剤感受性検査があります。
|
細菌検査を行うためには、試料を採取することが必要です。喀痰検査、胃液検査、気管支鏡による検査があります。痰がでないなら、ネブライザーで肺を加湿して痰が出るように促して検査することもあります。痰が出ないときは、胃液検査や気管支鏡を行います。
治療開始のための診断が必要と判断したら、検査を3-6か月毎に繰り返します。
3連痰検査（細菌検査）
喀痰のでる人では3日間の痰を採取して検査します。これを3連痰といいます。１日の検査では菌の検査率が少ないからです。3日間行うので菌の同定率が向上します。
胃液検査（細菌検査）
鼻からチューブを胃に挿入し、胃液を採取し細菌検査を行う方法です。肺から出る痰はのどまで送られて飲み込まれますので、胃液に入ります。抗酸菌は胃液の強い酸性に耐えることができますので、胃液の中に生きて発見されます。
図．胃液検査です。鼻からチューブを入れて胃液を採取しています。（作画：秋葉直志）
気管支鏡検査（細菌検査）
気管支鏡を用いて病変部の試料を採取し、試料の細菌検査を行い菌を同定します。気管支鏡は肺の内視鏡検査です。検査はスプレーによる局所麻酔で行います。鼻や口から気管・気管支に挿入して検査を行います。気管支鏡の太さは6mmから7mm程あり、ある程度のところまでしか入りませんので、直接見て観察することはできません。その先は気管支鏡内を通した2mmから3mm程の細いブラシやチューブを奥まで挿入して検査を行います。
図．気管鏡検査の模式図です。肺の病変部が紫色の部分です。気管支鏡（黄色）を気管支に挿入しています。気管支鏡内に入れたブラシやチューブ（赤色）が病変部近傍（紫色）に挿入されています。（作画：秋葉直志）
非結核性抗酸菌症の検査
| 画像診断 | 胸部レントゲン検査、胸部CT検査 | |
|---|---|---|
| 血液検査 | 抗MAC抗体 | |
| 細菌検査 | 3連痰（喀痰検査） |
|
| 胃液検査 | ||
| 気管支鏡検査 | ||
塗抹鏡検/チールネルゼン法
細菌検査で抗酸菌の有無を調べる検査です。試料を染色して抗酸菌の存在とその多さを評価する方法です。菌の量を表す方法としてガフキー1号から10号というのが有名なのですが、現在では（-）から（3+）という指標が用いられています。
痰の塗抹検査をして抗酸菌があるときは、結核菌の可能性と非結核性抗酸菌症の可能性があります。結核菌が見つかったということは、周囲の人に結核をうつす可能性があります。一方、非結核性抗酸菌症であれば周囲の人にうつす心配はいりません。抗酸菌が見つかった段階では、まだ何の菌かは同定できていないのです。
診断
抗MAC抗体陽性では肺MAC症を疑います。
非結核性抗酸菌症の診断には、
１． 胸部CT検査で非結核性抗酸菌症に特徴的な所見がみられる。かつ、２．他の疾患を除外できる。
さらに、３．（１週間ごとの３回の細菌検査を行い）２回以上の異なった喀痰検査で培養陽性である、ことが必要です。
または、４．１回以上の気管支鏡洗浄液での培養陽性であることが必要です。
喀痰細菌検査で非結核性抗酸菌症の培養が陽性であることが2回以上必要な理由は、日常に見られる菌が混入する可能性があるためです。PCR陽性の場合はすでに死んでしまった菌の遺伝子を検出している可能性がありますので、現在の感染とは診断できません。
非結核性抗酸菌症の検査
| 痰の細菌検査 | ２回以上の異なった喀痰検査で培養陽性が必要 |
|---|---|
| 気管支鏡洗浄液 | １回以上の気管支鏡洗浄液での培養陽性であることが必要 |
1. 肺非結核性抗酸菌症診断に関する指針-2008年。日本結核病学会非結核性抗酸菌症対策委員会、日本呼吸器学会感染症･結核学術部会 結核83：525-526、2008年
2. Daley CL，et al：Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease：an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. Clin Infect Dis 71：e1-36，2020
治療
非結核性抗酸菌症（NTM感染症）の治療法として確実に有効な薬はありません。治療内容は、菌の種類によって選択肢が変わってきます。いつ化学療法を開始するのか、いつまで治療を続けるのかについて、現在の指針では治療期間は菌陰性化後最低12か月間となっているものの、十分な根拠に基づいたものではなく、明確な基準はありません。
積極的に治療せず、経過観察が薦める条件としては、１．自覚症状がほとんどなく、２．肺に空洞がなく、３．気管支拡張症が軽度で、４．病変が片肺の3分の1以下で、５．痰の塗抹検査で菌が陰性で、６．75歳以上です。
積極的に治療する条件は、１．血痰や喀血があり、２．肺に空洞があり、３．気管支拡張症が高度で、４．病変が片肺の3分の1を超えて、５．痰の塗抹検査で菌が（２＋）以上です。
肺MAC症では、治療効果を高めることと多剤耐性菌の出現を抑えることを目的として、以下の3種類の抗菌薬を同時に内服します。
１．マクロライド系薬（14員環）のクラリスロマイシン（クラリス、クラリシッド）―味覚障害、胃腸障害、下痢、皮疹に注意。
２．抗結核薬のリファンピシン（リファジン）―血小板減少、肝機能障害、胃腸障害に注意
３．抗結核薬のエタンブトール（エサンブトール、エブトール）―視神経障害に注意、またはマクロライド系薬（15員環）のアジスロマイシン（ジスロマック）を使用します。
必要に応じてストレプトマイシンやカナマイシン、またはアミカシンをさらに併用することとなっていますが、最近では吸入アミカシン（アリケイス）が使用されています。
薬による治療は1年から2年以上行うことが多く、状況によっては更に長く内服していくこともあります。また、抗菌薬治療で完治させることは難しい場合も多く、治療終了後も再び症状が起こることがあります。抗菌薬で菌の勢いを抑制しきれないことや、血痰がひどくなり、喀血することが多い場合は、手術を行うこともありますし、カテーテルを用いた血管内治療（気管支動脈塞栓術）も選択肢となります。
日本結核・非結核性抗酸菌症学会 教育・用語委員会．結核症の基礎知識（改訂第 5 版）．Ⅶ．非結核性抗酸菌症。結核 2021; 96（3）: 119-23.
細菌性肺炎の種類
肺に異常な影を示す病気として非結核性抗酸菌症がありますが、その他の感染症による細菌性肺炎によっても異常陰影が認められます。
細菌性肺炎の種類
| 抗酸菌症 （マイコバクテリウム） |
結核 | マイコバクテリウム・ツベルクローシス | |
|---|---|---|---|
| 非結核性抗酸菌症 （NTM） |
マイコバクテリウム・アビウム マイコバクテリウム・イントラセルラー |
肺MAC症 | |
| マイコバクテリウム・カンサシ マイコバクテリウム・アブセッサス 他 |
その他 | ||
| ハンセン病 | マイコバクテリウム・レプラエ | ||
| 定型肺炎 | グラム陽性菌 | 肺炎球菌、黄色ブドウ球菌 | |
| グラム陰性菌 | 肺炎桿菌、インフルエンザ菌、モラクセラ、大腸菌、緑膿菌 | ||
| 非定型肺炎 | 細菌 | 肺炎マイコプラズマ、肺炎クラミジア、レジオネラ・ニューモフィラ | |
細菌以外の肺炎
肺に異常な影を示す病気として非結核性抗酸菌症がありますが、上記の細菌性感染以外にも、カビ（真菌）やウイルスによる肺炎によっても肺の異常陰影が認められます。また、肺に異常な陰影を示し、区別しなくてならない肺炎として間質性肺炎や免疫・アレルギーによる肺疾患、肺がんなどがあります。
細菌以外の肺炎
| 非定型肺炎 | ウイルス性 | RSウイルス、インフルエンザ肺炎、新型コロナウイルス、 SARSコロナウイルス（重症急性呼吸器症候群） |
|---|---|---|
| 肺真菌症（カビ） | ニューモシスチス肺炎、クリプトコッカス症、アスペルギルス症 | |
| 間質性肺炎 | 間質性肺炎（IPs） | 急性・亜急性間質性肺炎 特発性器質化肺炎（COP） 器質化肺炎（OP） |
| 免疫・アレルギー性肺疾患 | 抗好中球細胞質抗体（ANCA）関連血管炎 | |
| サルコイドーシス | ||
| 好酸球性肺炎（EP） | 急性好酸球性肺炎（AEP） 慢性好酸球性肺炎（CEP） |
|
| 過敏性肺炎 | 夏型過敏性肺炎（家屋のトリコスポロン） 慢性過敏性肺炎（鳥関連） |
|
| アレルギー性 気管支肺 スペルギルス症 （ABPA） |
アスペルギルス・フミガタス（Aspergillus fumigatus） クロコウジカビ（Aspergillus niger） スエヒロタケ（Shisophylum commune） |
|
| 他 | 肺がん | |
非結核性抗酸菌症の検査については前述しましたが、肺に異常陰影があるときに他の疾患の可能性も考え他の疾患を否定する、あるいは診断する検査も必要になるかもしれません。以下に関連した検査を示します。
肺炎の検査
| 炎症の有無 | 赤沈、白血球、CRP |
|---|---|
| アレルギーの有無 | 好酸球数、IgE |
| サルコイドーシス | ACE、IL-2 |
| 結核（TB） | T-SPOT |
| 結核性胸膜炎 | 胸水リンパ球優位白血球。アデノシンデアミナーゼ（ADA） |
| 肺真菌症（カビ） | 血清アスペルギルスガラクトマンナン抗原 抗アスペルギルス沈降抗体 β-D-グルカン（カリニー性肺炎、かび） |
| 血清クリプトコックスグルクロノマンナン抗原 | |
| 細菌性肺炎 |
|
| 血管炎 | PR3-ANCA、MPO-ANCA |
| サイトメガロ | サイトメガロ抗原（血液） |
| 間質性肺炎 | KL-6、SP-D |
| 心不全 | BEP、NT-proBNP |
| 肺血栓塞栓症 | D-ダイマー |
| 敗血症 | プロカルシトニン |
参考文献）
- 1. 新呼吸器専門医テキスト改訂第2版 日本呼吸器学会編 南江堂2020年
- 2. 2022ポケット呼吸器診療 倉原 優 シーニュ2022年
- 3. 呼吸器病レジデントマニュアル第6判 医学書院2021年
- 4. 呼吸器疾患ビジュアルブック 学研メディカル秀潤社2012年
- 5. 今日の治療薬2023 南江堂2023年
